Engin Kahveci

                                                 SOSYAL SIGORTALAR KURUMU
                                                       IL MÜDÜRLÜĞÜ’NE

                                                                         ANKARA

İSÇİNİN
Adı ve Soyadı      :     
İkamet Adresi   :     
Telefon No   :     
İşe Giriş Tarihi  :     
İşten Çıkış Tarihi   :     

İŞYERİNİN
Ünvanı     :     
Adresi    :     
Telefon No   :     
İşverenin Adı,Soyadı  :     

   Yukarıda adı geçen işyerinde çalışmakta iken hiçbir gerekçe gösterilmeksizin haksız ve gerekçesiz bir şekilde işime son verilmiştir.
   Ancak daha sonra kurumunuz nezdinde yaptığım araştırma sonucu Sigortalarımın ;
[    ] … EKSİK YATIRILDIĞINI 
[    ] … HİÇ YATIRILMADIĞINI  öğrendim.               
İşverenden sikayetçiyim.
Hakkında gerekli işlemin yapılmasını ve eksik yatırılan / hiç
yatırılmayan sigortalı günlerimin ödettirilmesini arz ve talep ederim.