Engin Kahveci

                          ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI
                                   BURSA BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ’NE

İSÇİNİN
Adı ve Soyadı           :        
İkamet Adresi   :     
Telefon No   :     
İşe Giriş Tarihi  :     
İşten Çıkış Tarihi   :     

İSYERİNİN
Ünvanı            :     
Adresi    :     
Telefon No   :     
İşverenin Adı,Soyadı  :      

   Yukarıda adı geçen isyerinde çalısmakta iken hiçbir gerekçe gösterilmeksizin haksız ve gerekçesiz bir şekilde isime son verilmiştir.
   Ancak aşağıda işaretlenen alacağımı ödemediğinden,söz konusu alacaklarımı işverenden alabilmem için gereğinin yapılmasını saygıyla arz ederim.     

                                      
1- İhbar Tazminatı (     )       
2- Kidem Tazminatı  (     )
3- Yıllık İzin Ücreti  ( … Yıl) (     )
4- Fazla Mesai Ücreti  (     )
5- Hafta Tatili Ücreti  (     )
6- Genel Tatil Ücreti  (     )
7- Ücret Alacağı  ( …. Ay Gün)(     )
8- TIS’den Doğan Alacak  (     )
9- ……………….. (     )